Приват-доцент, доктор медицинских наук Тобиас Маурер ©Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf

Миллионы мужчин по всему свету болеют раком простаты. В Германии наибольшим опытом по лечению этого ракового заболевания обладает Мартини-Клиника Хамбурга, так как большинство больных раком простаты со всей страны  лечатся именно здесь. Интервью с приват-доцентом, доктором медицинских наук Тобиасом Маурером, который работает в этой клинике.

Клиник Компасс: Почему рак простаты так распространен в Германии и по всему миру?

Тобиас Маурер: Это многофакторный процесс и причины никому неизвестны. Возраст является основным фактором. Если пациенты заболевают в молодом возрасте, то причиной может быть генетическая наследственность.

Клиник Компасс: Какую роль при этом заболевании играет питание?

Тобиас Маурер: Питание, насыщенное углеводами и мясными продуктами, может способствовать появлению и развитию болезни, однако, очень сложно свести причины заболевания раком простаты у шестидесятилетнего пациента только к питанию. Сложно оценить питание человека в течение долгого периода времени. Иногда ты сам не знаешь, что ты ел две недели назад. Но вести здоровый образ жизни в целях профилактики всегда полезно.

Клиник Компасс: Операция или лучевая терапия – этот вопрос часто встает перед пациентами. Если у пациента сумма баллов по шкале Глисона составляет 7а, повышенное содержание ПСА и локально ограниченная карцинома простаты, какое лечение Вы бы посоветовали?

Тобиас Маурер: Важную роль играет общая ситуация пациента. Сколько ему лет? Как он себя чувствует? Какие есть сопутствующие заболевания? Можно ли в этом случае рассматривать активное наблюдение как один из вариантов терапии? В некоторых протоколах пациентам с суммой баллов 7а по Глисону назначается активное наблюдение. Однако, если пациенту 77 лет и у него присутствуют сердечные заболевания, то, лучше всего, наверное, ничего не делать. В том числе изменение содержания ПСА говорит о тяжести заболевания. Кроме того, имеет значение, в каком количестве проб, взятых для биопсии, обнаружены раковые клетки. В целом, я бы сказал так: если пациент чувствует себя хорошо, у него нет тяжелых сопутствующих заболеваний и сумма баллов по Глисону составляет 7а в множестве проб, то он должен получать активную терапию, а именно, быть прооперирован или проходить облучение.

Если же сравнивать лучевую терапию и операцию, то можно сказать следующее: после операции мы имеем гистологические результаты. Мы знаем, с чем мы имеем дело. При лучевой терапии мы этого не знаем. Также и содержание ПСА после операции должно снизиться до значений ниже порога обнаружения, в отличие от лучевой терапии. Поэтому прооперированные пациенты зачастую чувствуют себя увереннее и спокойнее. Естественно, операция может иметь и неблагоприятные последствия. Если операция была проведена хорошо, то при локально ограниченном раке риск недержания мочи невысок. В настоящее время, в более чем 90% случаев континенция  полностью восстанавливается через три месяца. С потенцией, правда, дела обстоят немного по-другому. Вполне может быть, что во время операции будут задеты соответствующие нервы, но при лучевой терапии в долгосрочной перспективе могут быть такие же последствия.

Клиник Компасс: Что Вы думаете о лечении с помощью фокусированного ультразвука высокой интенсивности (High Intensity Focused Ultrasound)? Как вы оцениваете такую фокальную терапию?

Тобиас Маурер: С помощью современных технологий получения изображений и прицельной Фьюжн-биопсии, которая в последнее время все чаще используется, можно лучше локализировать опухоль в простате. Тем не менее, я критически отношусь к этим методам. В отличие от опухоли почки, которая, как правило, растет округлой и образует как бы псевдо-капсулу, простата представляет собой железистый орган. При это железы разветвляются как дерево с очень маленькими ответвлениями. Раковые клетки растут вдоль железистых протоков, и поэтому тоже разветвлены. Сторонники фокальной терапии говорят: мы применяем терапию для сигнификантной опухоли, для той, которая имеет значение для пациента. Но и в мелких образованиях могут содержаться значимые и злокачественные компоненты, местоположение которых не так просто определить. Если посмотреть на результаты применения фокальной терапии, то мне кажутся они весьма отрезвляющими. Согласно предписаниям протоколов лечения, фокальные формы терапии могут применяться только для тех пациентов, которые находятся на стадии между активным наблюдением и активной терапией. В целом, я критично отношусь к фокальной терапии, потому что в данном случае, в моем понимании, речь идет о таком типе опухоли, которая не ограничена предстательной железой.

Клиник Компасс: В последнее время используются в том числе и радиоактивные вещества для лечения рака простаты. С помощью хирургии с ПСМА-радиоизотопным наведением (PSMA-radioguided surgery) можно распознать небольшие метастатические образования по радиоактивному излучению. Как Вы оцениваете эту методику?

Тобиас Маурер: Для начала, я бы хотел сказать кое-что о позитронно-эмиссионной томографии. С помощью мельчайших, радиоактивно маркированных частиц, которые направлены против простатического специфического мембранного антигена (ПСМА), можно увидеть опухолевые образования. Таким образом мы обнаруживаем опухолевые очаги гораздо раньше и точнее, чем на МРТ или КТ. Это дает нам возможность более точной терапии. Изначально эти изотопы использовались для получения изображения при позитронно-эмиссионной томографии. Уже несколько лет эти изотопы используются в модифицированной форме при операционных вмешательствах. Пациенты перед операцией получают радиоактивное вещество в виде внутривенной инъекции, и во время операции с помощью гамма-зонда, подобно счётчику Гейгера, можно обнаружить маленькие опухолевые очаги и их с уверенностью удалить. Но необходимо отметить, что никакая из этих методик не является на сто процентов совершенной. Отдельные опухолевые клетки мы не сможем обнаружить. Но в любом случае это намного лучше, чем раньше, когда оперировали только на основании полученных изображений.

Клиник Компасс: При операциях рака простаты часто используется система Да Винчи. В самом авторитетном немецком предписании протоколов (S3-Leitlinie) лечения рака простаты говорится о том, что еще ни одно медицинское исследование не доказало, что операции, проведенные с помощью робота Да Винчи, являются более эффективными по сравнению с классическими открытыми операциями. Почему все-таки работают с роботом Да Винчи?

Тобиас Маурер: Возможно, пациентов можно раньше выписывать из больницы, у них меньшие разрезы — ведь важен и косметический результат. Кровопотеря несколько ниже, и мочевой катетер можно снимать, как правило, раньше. В конце концов, для того, кто проводит операцию, гораздо проще сидеть за консолью, чем оперировать за операционным столом. Но Вы правы, было проведено одно проспективное исследование в Австралии на эту тему, которое показало, что нет значительной разницы в исходе болезни, или в соотношении случаев инконтиненции или импотенции. И мы, в Мартини-Клинике, не видим здесь решающих преимуществ.

Клиник Компасс: Был ли в Вашей карьере уролога Ваш личный «особый момент»?

Тобиас Маурер: Я хорошо помню, как в 2012 году мы в первый раз обследовали пациента с помощью ПСМА-ПЭТ. Это было, как будто кто-то зажег свет. У меня до сих пор мурашки по коже, когда я думаю об этом. В тот момент мы осознали, что лечение рака простаты радикально поменялось.

Господин Маурер, спасибо Вам большое за разговор!

Приват-доцент, доктор медицинских наук Тобиас Маурер работает врачом-урологом и является ведущим врачом в Мартини-Клинике Университетской клиники Хамбург-Эппендорф. До этого он был ведущим главврачом в Клинике и Поликлинике урологии Технического университета в Мюнхене, Клиники рехтс дес Изарс.