Zwei Chirurgen arbeiten mit dem Da Vinci Roboter
Der Da Vinci Roboter wird von der US-amerikanischen Firma Intuitive Surgical hergestellt. ©Universitätsklinik Münster

Bei der Behandlung von Prostatakrebs haben sich bislang zwei robotergestützte Therapieverfahren durchgesetzt: Da Vinci und Cyberknife. In dem folgenden Artikel werden diese vorgestellt.

Dr. med. Jens Peter Hölzen (links) und Prof. Dr. med. Andreas Pascher operieren mit dem Da Vinci Roboter.

Der Medizinroboter Da Vinci

In über 100 deutschen Kliniken wird bereits mit dem OP-Roboter Da  Vinci gearbeitet. Der Einsatz des Roboters bringt Vorteile, aber revolutioniert er auch die Prostata-Chirurgie?

Funktionsweise des Robotiksystems

Das Operationssystem Da Vinci besteht aus einer Steuerkonsole, an der ein Chirurg sitzt, und mit dem er die vier Arme und den Videoturm lenkt. Dank der dreidimensionalen Kamera und der Lichttechnik erhält der Operateur ein vergrößertes 3D-Bild des Operationsfeldes und kann selbst feine Strukturen wie Nerven und Gefäße erkennen. Die Operation erfolgt mittels des laparoskopisches OP-Verfahrens, auch Schlüsselloch-OP genannt. Mit seinen Handbewegungen steuert der Operateur in Echtzeit die Arme und sieben Freiheitsgrade (wie auch beim menschliche Arm) des Roboters. Auch wenn die Beweglichkeit auf den Grad genau in einem so kleinen Raum für die Chirurgen verlockend ist, kann der Da Vinci Roboter keine eigenständigen Bewegungen ausführen. „Es handelt sich um ein Master-Slave-Assistenzsystem, das sich de Facto als Verlängerung unseres eigenen Operationsarms darstellt“, sagt Prof. Dr. Andreas Pascher, der die Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Transplantationschirurgie der Uniklinik Münster leitet.

Eine Operation mit dem Da Vinci Roboter kostet 2.000 Euro

Die Da Vinci Robotik bringt für den Patienten Vorteile mit sich: Der Blutverlust ist geringer, die Wunden heilen schneller und äußerliche Schnittwunden sind maximal zwei Zentimeter groß. Allerdings gibt es auch Nachteile. So kann es zum Beispiel sein, dass das Gas (C02), das vor der Operation in den Bauchraum geleitet wird, über mehrere Wochen hinweg nur langsam entweicht. Außerdem ist die Operation mit Da Vinci manchmal kostenpflichtig. So müssen Patienten zum Beispiel in der Martini Klinik Hamburg rund 2.000 Euro zuzahlen, wenn sie mit dem Da Vinci operiert werden möchten.

Wirksamkeit von Da Vinci

An einer Stelle im OP steht der Tisch mit den Roboterarmen.

Verschiedene Langzeitstudien haben bewiesen, dass es auf lange Sicht keinen Unterschied gibt, ob Patienten mit oder ohne OP-Robotik operiert werden. Die letzte Studie wurde von der schon angesprochenen Martini Klinik Hamburg durchgeführt, hier werden weltweit die meisten Patienten mit Prostatakrebs behandelt. 10.790 Männer haben die Forscher über einen Zeitraum von 2008 bis 2016 befragt. Das Fazit: Es ist nicht entscheidend, ob im OP-Saal ein Roboter steht. Viel wichtiger ist die Erfahrung des Chirurgen.

Deshalb sollte man genau abwägen, ob eine Operation mit dem Da Vinci Roboter notwendig ist oder ob der Eingriff nicht auch durch ein laparoskopisches Verfahren vorgenommen werden kann. Typische Eingriffe mit dem Roboter, wie zum Beispiel die Entfernung der Prostata oder eine Implantation der Harnleiter, können nach wie vor auf konventionellem Weg durchgeführt werden.

Der Arzt wird mit Ihnen vor der OP über die verschiedenen Operationsmöglichkeiten mit ihren Vor- und Nachteilen zu sprechen. Die minimalinvasive Methode überzeugt vor allem durch die bessere Sichtmöglichkeit in das Operationsgebiet, deutlich geringere Schnittführung und damit auch verringertem Blutverlust sowie einer kürzeren Genesungszeit. Allerdings wurde bislang im Vergleich zwischen der klassischen offenen Prostatektomie und der Da-Vinci-OP kein deutlicher Unterschied im Behandlungserfolg festgestellt. Deshalb wird eine Operation mit dem Da Vinci Roboter in der aktuellen Leitlinie auch nicht als besser bewertet als eine herkömmliche Operation ohne Robotik.

Ärzte haben keine Rückenschmerzen mehr

Nicht nur für den Patienten bringt die Da Vinci Robotik Vor- und Nachteile mit sich. Ärzten geht es genauso. Ein Nachteil, der sich insbesondere für das medizinische Personal darstellt, ist der Faktor Zeit. Für die Pflegekräfte ist der Aufwand größer, weil die Robotik-Instrumente aufwendiger sterilisiert werden müssen, zudem dauert die OP länger als bei einem offenen Eingriff. Hinzu kommt die längere Vorbereitungszeit für den Operateur. In der Regel werden mehr als 50 Stunden Simulationsstunden abgeleistet, ehe überhaupt in Einzelstunden trainiert wird.

Die Ärzte sitzen einige Meter entfernt vom OP-Tisch an den Kontrollkonsolen.

Vorteilhaft für den Operateur ist die bessere Übersicht und eine präzisere Steuerung der Instrumente: Dank der besseren Bildtechnik werden Organe und Instrumente räumlich und vergrößert dargestellt. Zudem ist der Roboter, etwa durch abgewinkelte Geräte und sieben Freiheitsgrade deutlich präziser als der Chrirug, der nur mit seinen Händen arbeitet. Außerdem ist der Kraftaufwand geringer, was Nacken- und Rückenschmerzen nach langen Operationen vorbeugt.

Der Roboter ist längst Teil des Teams

Neu ist die Behandlung mithilfe des Da Vinci Systems nicht. Es wird in jedem großen Haus in Deutschland genutzt. Klar ist: Der Da Vinci Roboter ist nur ein sehr intelligentes Werkzeug für den Operateur und trifft keine autonomen Entscheidungen. Der Chirurg selbst behält bei jedem Schnitt die Oberhand. Der Medizinroboter ermöglicht aber entgegen der konventionellen offenen Operation einen Einblick in das Operationsgebiet für alle Personen, die im OP-Saal stehen. Dadurch, dass alle Beteiligten die Operation verfolgen, können Aufgaben, wie z.B. die Vorbereitung von Instrumenten, besser vorhergesehen werden, findet der Chirurg Jens Peter Hölzen von der Uniklinik Münster, der mit Da Vinci operiert. „Man tritt durch Da Vinci stärker als Team auf, das ist ein großer Vorteil“, sagt Hölzen.

Cyberknife aus der Radiochirurgie

Vergleichsweise neu ist das Cyberknife, eine radiochirurgische Methode zur Bestrahlung von Tumoren. Dabei erzeugt ein Linearbeschleuniger Röntgenstrahlen. Die verschiedenen Strahlen werden gebündelt und können präzise auf das mit Krebs befallene Gewebe gelenkt werden. Die Kraft des Strahlenbündels ist dabei so stark, dass das Cyberknife, wie sein Name schon verrät, als ein Operationsmesser aus Strahlen verstanden werden kann.

Cyberknife
Ein Cyberknife-Linearbeschleuniger steht im Europäischen Cyberknife Zentrum München-Großhadern. ©Textefuermedizin/CC0

Die Positionskorrektur der Strahlen wird vorgenommen, indem das System permanent Live-Röntgenbilder des Gewebes anfertigt. Der Arzt passt die Richtung der Strahlung bei Bedarf an. Die Kontrolle der Strahlung ist wichtig, weil der Patient während der Bestrahlung nicht fixiert ist und beispielsweise atmet. Durch die Atmung finden synchrone Verschiebungen der inneren Organe und des Gewebes statt. Mit den Live-Röntgenbildern wird also die Tumor-Bewegung in Echtzeit dargestellt und die neue Position der Strahlen berechnet.

Für welchen Prostatakrebs ist Cyberknife geeignet?

Das Cyberknife kann nicht nur bei der Behandlung von Prostatakrebs verwendet werden, sondern auch bei bösartigen Veränderungen im Gehirn, Rückenmark, der Wirbelsäule, Lunge, Leber, Niere oder der Bauchspeicheldrüse.
Nach der Diagnose Prostatakrebs wird das Stadium der Erkrankung durch bildgebende Verfahren ermittelt. Abhängig davon kann die Behandlung mit Cyberknife in Erwägung gezogen werden oder eben nicht. Der Einsatz des Cyberknifes ist nur für Männer geeignet, bei denen der Krebs lokal begrenzt ist. Das bedeutet, die Diagnose wurde im Frühstadium gestellt. Dabei orientiert sich die Entscheidung unter anderem am PSA-Wert. Er sollte unter 15 liegen. Auch bei einer lokalen Rückkehr des Karzinoms (Rezidiv) kann das Cyberknife eingesetzt werden.

Die Cyberknife-Bestrahlung gilt noch als experimentelle Methode. Das bedeutet, dass viele Ärzte und verschiedene chirurgischen Zentren beteiligt sind und die Behandlung mitverfolgen und auswerten. Die Auswertungen dienen dazu, später ein standardisiertes Verfahren zu entwickeln. Ob das Cyberknife bei einem Patienten verwendet werden kann oder nicht, wird derzeit noch individuell entschieden. In der Leitlinie für Prostatakrebspatienten, an der sich Ärzte bei der Behandlung orientieren, wird die Cyberknife-Methode noch nicht besprochen.

Vor- und Nachteile bei der Behandlung mit Cyberknife

Ein großer Vorteil der Cyberknife-Methode ist die Zeitersparnis. Die Behandlungszeit dauert höchsten fünf Tage, während die klassische Strahlentherapie mehrere Wochen dauert. Außerdem ist die Behandlung wie die konventionelle Strahlentherapie nicht invasiv, das bedeutet es gibt keine Operation und deshalb keine Schnitte und Wunden. Daraus resultiert ein eher ambulanter Charakter der Behandlung mit wenigen Nebenwirkungen und einer schnellen Eingliederung in den Alltag.

Aus den Vorteilen kann man schon den größten Nachteil erahnen: Das Cyberknife und seine Präzision funktioniert nur bei lokalen und kleinen Tumoren und setzt so eine Diagnose im Frühstadium voraus. Weil sich das Prostatakarzinom in diesem Stadium nicht mit Symptomen bemerkbar macht, wird er oft nicht erkannt. Es sei denn der Betroffene geht regelmäßig zu Vorsorgeuntersuchungen, die ab dem 45. Lebensjahr einmal im Jahr von der Kasse erstattet wird. Zu den Nebenwirkungen der Cyberknife-Therapie zählen Müdigkeit, Kopfschmerzen, Übelkeit und Abgeschlagenheit. Diese Beschwerden treten allerdings nur wenige Tage auf.

Wer bezahlt die Therapie mit Cyberknife?

Private Krankenversicherungen übernehmen in den meisten Fällen die Kosten der Cyberknife-Behandlung. Manche Kliniken, in denen das Cyberknife zum Einsatz kommt, haben gesonderte Verträge mit den gesetzlichen Krankenkassen, sodass auch bei Kassenpatienten die Kosten übernommen werden. Sollte die Versicherung des Patienten die Kosten nicht tragen, so kann ein Antrag auf Einzelfallprüfung gestellt werden.
Weiterhin gilt es zu beachten, dass die Cyberknife-Behandlung als eine experimentelle Therapie gilt und gemäß den aktuellen ärztlichen Leitlinien nur im Rahmen von streng überwachten und kontrollierten Studien stattfinden darf. Zu dieser noch sehr neuen Therapieform gibt es bislang wenige Studien. Ein Vergleich zwischen Cyberknife und der klassischen Strahlentherapie mit einer eindeutigen Empfehlung ist deshalb nicht möglich.

Quellen:

Medinside. Immer noch besser als teure Da-Vinci-Roboter: Chirurgen mit Erfahrung. https://www.medinside.ch/de/post/immer-noch-besser-als-teure-da-vinci-roboter-chirurgen-mit-erfahrung. Zuletzt abgerufen am 09.05.2021.

Prostata Hilfe Deutschland. Radiochirurgie – Cyberknife gegen Prostatakrebs. https://www.prostata-hilfe-deutschland.de/prostata-news/cyberknife-prostatakrebs. Zuletzt abgerufen am 09.08.2021.

Radiookologie Charité. Prostatakarzinom. https://radioonkologie.charite.de/leistungen/cyberknife/behandlungsspektrum/prostatakarzinom/. Zuletzt abgerufen am 09.08.2021.

Alle Beitragsbilder: ©Universitätsmedizin Münster